Prijeoperacijski Upitnik

Prijeope racijski upitnik sadrži slijedeće:

  • Osnovni demografski podaci;
  • Osnovni medicinski podaci;
  • Upitnik o zdravstvenom stanju koji ispunjava pacijent ili zakonski skrbnik.

Svi operacijski zahvati izvode se u dnevnoj bolnici u Rijeci!

Upute za pacijente

Ovaj upitnik je oblikovan tako da nam pomogne u pružanju Vam najbolje moguće skrbi prije, tijekom i nakon Vašeg boravka u bolnici.

  • Potrebno je što preciznije i točnije ispuniti sve dijelove upitnika. Podaci koji se prikupe upitnikom služe isključivo u medicinske svrhe radi Vaše sigurnosti, te se smatraju tajnima.
  • Molimo Vas da čim je moguće prije ispunite upitnik. Kada zaprimimo upitnik bit ćete kontaktirani telefonom ili e-mailom te će se dogovoriti detalji oko Vašeg prijema u bolnicu. U slučaju bilo kakvih promjena Vaših kontakt-podataka (telefon, adresa, e-mail), molimo Vas da nam to što prije javite, kako bismo u svakom trenutku mogli doći do Vas.
  • Nemojte zaboraviti sa sobom u bolnicu ponijeti sve Vaše lijekove koje trenutno uzimate, važna otpusna pisma te RTG/CT/MR slike i nalaze vezane uz Vaše sadašnje stanje.

Osnovni demografski podaci

Ime i prezime:
Datum rođenja:
Adresa:
Mjesto:
Telefon/mobitel:
Email:

Osnovni medicinski podaci

Tjelesna težina: kg
Tjelesna visina: cm

Navedite sve Vaše lijekove koje redovito uzimate:

Imate li bilo kakve alergije? (na lijekove, hranu, lateks, jod, kontraste, drugo)

Da li ste trudni? (ispunjavaju samo žene reproduktivne dobi)

Da li ste kada bili liječeni radi prekomjernog krvarenja?

Da li ste kada primili transfuziju?

Da li ste Vi ili neki Vaš član obitelji imali ikakvih komplikacija u anesteziji?

Da li pušite?

Da li ste unazad mjesec dana imali temperaturu, tresavicu, prehladu ili gripu?

Da li ste bili teže bolesni u zadnje 2 godine?

Upitnik o zdravstvenom stanju

Imate li ili ste nekad imali?

Povišeni krvni tlak?

Pritisak/stezanje u prsima ili anginu pektoris?

Srčani udar (infarkt)?

Neku drugu srčanu bolest?

Imate li elektrostimulator srca?

Plućnu bolest zbog koje ste bili u bolnici?

Nedostatak zraka (zaduhu)?

Zaduhu nakon penjanja na prvi kat?

Zaduhu kad ležite na ravnom?

Kronični bronhitis?

Astmu?

Koristite li pumpicu (npr. Ventolin, Serevent)?

Neku drugu plućnu bolest?

Šećernu bolest (dijabetes)?

Koristite li inzulin?

Hijatalnu herniju ili žgaravicu?

Epilepsiju?

Moždani udar (kap, inzult)?

Nesvjestice?

Probleme sa krvnim žilama?

Trombozu ili emboliju?

Uzimate li lijekove protiv zgrušavanja krvi?

Hepatitis ili bolest jetre (žuticu)?

Bolujete li od HIV/AIDS-a?

Bolest bubrega?

Da li su Vam ikad propisani steroidi? (npr. Decortin, Medrol) Uzimate li ih sada?

Problema sa vratom ili leđima?

Problema sa otvaranjem usta?

Nosite li kontaktne leće?

Imate li zubnu protezu koja se skida?

Da li imate neki zub koji je klimav ili oštećen?

Bolujete li od bolesti imunološkog sustava?

Jeste li ovisnik o opojnim sredstvima?

Bolujete li od psihičkih bolesti?