Transplantacija in presaditev hrustanca gležnja

Najpogostejše oblike presaditve hrustanca so avtologna, presaditev lastno zraslega hrustanca iz nosu v sklep, in alogenska presaditev od darovalca. Če v sklepu najdemo odtrgani del hrustanca, ki je vitalen, se tak fragment vedno poskuša rešiti s fiksacijo hondralnega ali osteohondralnega fragmenta.

Poliklinika Roth se že vrsto let ukvarja z zdravljenjem okvar hrustanca in transplantacijo hrustanca in smo bili med prvimi, ki smo se začeli ukvarjati s tovrstnim zdravljenjem v Republiki Hrvaški. Naše bogate izkušnje in znanje na tem področju ortopedije potrjujejo številna izobraževanja v tujini in številni referati na to temo na mednarodnih evropskih in svetovnih ortopedskih kongresih.

Avtologna presaditev hrustanca

Avtologna presaditev hrustanca je najpogostejša oblika presaditve hrustanca in je operativna metoda, s katero se zdrav hrustanec prenese na poškodovano sklepno površino. Terapija se uporablja pri izolirani, žariščni poškodbi hrustanca, ki doseže kost pod hrustancem, torej zajame celotno debelino hrustanca. Cilj terapije je popolnoma prekriti defekt hrustanca in vzpostaviti normalno funkcijo sklepa ter odpraviti bolečino.

Poškodbe, ki vključujejo celotno debelino hrustanca do kosti, imajo slabo sposobnost spontanega celjenja. Takšne poškodbe se celijo tako, da nastane vezivni hrustanec, ki ni zadosten za prenašanje sil in obremenitev, ki jim je izpostavljen. Izziv zdravljenja tovrstnih poškodb hrustanca je privedel do razvoja nove metode, ki jo imenujemo transplantacija hrustanca, natančneje osteohondralna avtologna presaditev ali 'mozaična plastika' kolena. Danes je ta metoda zlati standard pri zdravljenju žariščne izolirane poškodbe hrustanca. Gre za presaditev nepoškodovanega zdravega sklepnega hrustanca z mesta kolena, ki ne nosi teže telesa in je manj pomembno v biomehaniki sklepa, na del kolena, ki je poškodovan, a nosi težo telo. Natančneje, osteohondralni presadek (kompleks hrustanca in podhrustančne kosti) se v obliki valja prenese na poškodovano mesto. Imenuje se mozaična plastika, ker se včasih uporablja več osteohondralnih cilindrov za ponovitev anatomske ukrivljenosti sklepa, torej idealne ukrivljenosti, kot je bila pred poškodbo.

Mesto odvzema presadka (donorsko mesto) je najpogosteje medialni del femoralne trohleje kolena, torej del, ki ne trpi velikih sil in je biomehansko manj pomemben ter ima podobno konveksnost kot del poškodovanega sklepa, ki nosi težo telesa. Poškodovano regijo pripravimo za presaditev tako, da odstranimo poškodovane dele in izvrtamo valj, podoben donorskemu. Nato se na to področje namesti donorski presadek, ki ima nekoliko večji premer, da se zagotovi vodoravna stabilnost. Z enim ali več osteohondralnimi presadki lahko ustvarimo harmonično popravilo funkcije hrustanca, tj. natančneje dosežemo idealno ukrivljenost.

Pacient se oslanja na nogo 4-6 tednov po posegu, aktivnost pa se postopoma povečuje z vrnitvijo k športnim aktivnostim v 6-9 mesecih.

Poseg lahko izvedemo artroskopsko ali z odprto operacijo v enem aktu. To metodo večinoma izvajamo v kolenu, v določenih primerih pa osteohondralni presadek presadimo tudi v gleženj ali komolec.

Transplantacija laboratorijsko vzgojenega avtolognega hrustanca z nosu na koleno - "nos na koleno"

Presaditev zraslega lastnega hrustanca je novejša metoda in vključuje postopek, s katerim s tkivnim inženiringom vzgojimo del hrustanca, ki smo ga predhodno odvzeli ali iz zdravega hrustanca iz sklepa (predvsem kolena) ali iz nosu in ga kasneje presadimo v koleno. Popularno imenovana metoda "od nosu do kolena". Nosni hrustanec ima močnejšo proliferativno aktivnost kot drugi hrustanci v telesu in je zato idealno tkivo za to metodo, saj lahko v razmeroma kratkem času pod ustreznimi pogoji večkrat zraste.

Celoten postopek pomeni, da se iz pacientovega kolena vzame majhen del zdravega hrustanca ali pa se z minimalno invazivnim postopkom iz nosu odstrani del nosnega hrustanca, ki se nato v laboratoriju obdela z rastnimi faktorji in strukturira v obliko, ki bo implantirana namesto poškodovanega hrustanca. Nato se v drugem posegu hrustanec, pridobljen iz laboratorija, prilagodi in vsadi v kolenski sklep. Negativne strani tega posega so potreba po dveh operativnih posegih, zelo visoka cena posega in nedostopnost oziroma velika oddaljenost ustreznega laboratorija, ki ponuja možnosti tkivnega inženiringa. Poleg naštetega je kakovost hrustanca še vedno slabša od sklepnega, otežena pa je tudi njegova fiksacija in celjenje.

Alogenska presaditev hrustanca od darovalca kostne banke

Alogenska transplantacija hrustanca ali osteohondralnega fragmenta je kirurški poseg, pri katerem se hrustanec darovalca presadi na poškodovano področje sklepa prejemnika. Pri tem posegu se iz kostne banke naroči vnaprej pripravljen večinoma celoten kondil dajalčeve stegnenice s pripadajočim hrustancem. Med operativnim posegom intraoperativno izmerimo velikost defekta in se odločimo, kolikšen del osteohondralnega fragmenta bomo ločili od donorskega dela in implantirali v koleno. Prednost posega je v tem, da je mogoče nadomestiti velike kostno-hrustančne defekte, ki jih ni mogoče zdraviti z drugimi oblikami presaditve hrustanca, v izjemnih primerih pa je možna tudi presaditev celotnega femoralnega kondila. Zaradi administrativnih razlogov je ta poseg precej zapleten, zaradi težke dostopnosti presadkov pa se izvaja razmeroma redko. Po operaciji je sklep imobiliziran z ortozo naslednjih 4-6 tednov, po popolni kostni pregradi in zacelitvi hrustanca pa se vzpostavi pravilna anatomija in biomehanika sklepa, pacientu pa je omogočena popolna gibljivost in obremenitev brez bolečin.

Fiksacija ločenega fragmenta hrustanca

Pri določenem številu bolnikov se ob poškodbi hrustanca odlomi in raztrga velik hondralni ali osteohondralni fragment. Če je hrustančno tkivo kakovostno in v enem velikem kosu, ga morate vedno poskušati shraniti. V takšnih situacijah je ključnega pomena prepoznavanje takega odlomka ter ustrezna priprava in fiksacija odlomka na defektno področje. Fiksacijo izvajamo predvsem z eno izmed tehnik sidranja z resorbtivnimi sidri, če pa odlomek vsebuje večji del kosti, se izvede interfragmentarna kompresija in fiksacija z vijaki, ki jih je mogoče kasneje odstraniti. Takšni drobci pogosto povzročajo blokade kolena, to je zlepljanje in nezmožnost popolne iztegnitve sklepa, kar je zelo pomembno poudariti. Pomembno je opozoriti, da je treba takšna stanja zdraviti čim prej, dokler je kos hrustanca vitalen in v enem kosu. Če pacient po takšni poškodbi dolgo hodi, obstaja možnost, da se odcepljeni drobec zdrobi na več manjših kosov, ki so potem neuporabni. V tem primeru se izgubi možnost obnovitve in zdravljenja ločenega fragmenta, zato se je treba zateči k eni od drugih tehnik presaditve hrustanca in zamenjave hondralnega defekta.

Po popolnem celjenju fragmenta je dovoljena popolna obremenitev sklepa. Možna je vrnitev k vsakodnevnim in športnim aktivnostim brez izgube funkcije, preprečeno je nadaljnje propadanje sklepa.